Il arrive fréquemment que des gens s’offusquent que leur « accident » n’a pas été considéré comme tel par l’assureur LAA mais comme une maladie.
La définition de l’accident pour les assurances sociales se trouve à l’article 4 de la LPGA (loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales) :
« Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. »
Les conditions suivantes doivent donc toutes être remplies afin qu’un événement soit considéré comme un accident :
Soudain (rapide et unique)
Généralement, on parle de quelques secondes ou quelques minutes seulement.
Cas pratique : Un fan de musique métal se rend dans un festival. Après un week-end de concerts, il souffre d’un sifflement continu aux oreilles. Ce cas ne relèvera pas de l’assureur LAA en raison d’une absence de caractère soudain.
Involontaire (non intentionnel)
La personne accidentée ne doit pas avoir intentionnellement mis sa santé en danger. Pour que la volonté de nuire à sa santé soit retenue, il faut toutefois que la personne soit en pleine possession de sa capacité de discernement.
Cas pratique : Afin d’avoir quelque jour de « congé », un employé se casse volontairement le gros orteil en tapant dans un mur. Comme il a agi intentionnellement, le cas ne sera pas considéré comme un accident.
Extérieure :
Ce point essentiel signifie que l’événement ayant porté physiquement atteinte doit être extérieur à la personne accidentée. Un événement effrayant ayant entraîné l’atteinte à la santé est toutefois suffisant.
Extraordinaire (inhabituel) :
Il faut que la cause de l’atteinte à la santé ne relève pas du cadre quotidien habituel.
Cas pratique : Un maçon souffre du dos après avoir soulevé des briques. Soulever des briques faisant partie de l’activité ordinaire (habituelle) de cette profession, ce cas ne sera pas traité par l’assureur accident.
La définition de la maladie se trouve, quant à elle, à l’article 3 de la LPGA :
« Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail »
Par élimination, on déduira donc que s’il ne s’agit pas d’un accident, nous sommes dans un cas de maladie.
A suivre …